表面卖保险实则卖药？短期健康险中一类涉及“药转保”的业务被监管叫停。日前，银保监会财产险监管部门发布《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称“《通报》”），直指部分险企与互联网医院、健康科技等平台合作开展的特定药品团体医疗险业务中，存在异化保险业务、风控缺失的问题。

特药险是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者推出的产品。惠州日报记者周 楠 摄

　　“药转保”不符合保险基本原理

　　近年来，随着商业健康险的快速发展、保险产品从支付端向服务端的广泛延伸，“医+药+险”的闭环模式是险企创新的主流方向，各大保险公司纷纷选择与第三方平台、医药企业展开合作，为用户打通健康管理、用药服务链条，并以此增强自己的市场竞争力。

　　所谓特药险，是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者推出的产品，被保险人本身就是该类特药的消费者，通过投保这类医疗保险产品，消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。

　　从产品设计的初心出发，“特定药品团体医疗保险”本是符合商业医疗保险的价值导向的。但根据《通报》内容，部分财险公司在发展相关产品的过程中，还是出现了以下问题和风险：一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

　　业内人士解释，在实际操作中，购买了“药转保”的消费者享受的优惠并非来自药店药品降价，本质是保险公司主动补贴，补贴的钱一部分给消费者用以购药，一部分以技术服务费的形式给了第三方平台。对保险公司来说，获得的是保费的规模以及漂亮的数据，还有一定比例的亏损，这种模式违背了保险的基本原理。

　　通过银保监会官网财产险备案产品目录查询发现，此前市场上至少有35家财险公司都推出了“药转保”，监管部门要求各财险公司及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务。

　　有业内人士指出，目前市面上的一些消费型医疗保险，比如某些牙科险、植发险等产品玩得也是以药费转保费的套路，属于监管《通报》中异化保险产品的范畴，或将同样面临下架风险。

　　“药转保”异化保险业务

　　短期健康险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险，按照要求，人身险公司同时经营长期健康险和短期健康险，财险公司只能经营短期健康险。

　　近期，部分财险公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同类业务模式，引发监管关注。

　　监管通报，近期在对部分财险公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，发现部分公司在与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特药团险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。

　　在实际业务承保中，该类特药团险的等待期为0天，保险责任终止条件为给付一次，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且保险公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

　　那么何为“药转保”？它是保险产品吗？记者在某健康管理服务平台查询到一款“xx无忧保”，该项目的保障对象为新确诊广泛期小细胞肺癌，且首2针使用阿替利珠单抗的患者。通过定制化两年的用药计划，分3期累计支付11.505万元，可享受两年最多26.24万元的药费保障。

　　业内人士表示，这个业务可以说是被包装的“伪保险”，以“保险”之名，行“卖药”之实。一般特药险不承保已确诊患者后期的治疗费用，且设置一段时期的等待期，而异化后的产品没有等待期，一次性给付保险金，患者能以更低价格购买所需药品，医药厂商能拓展营销渠道、提升药品销量，第三方平台也可以赚取中间费用、做大流量。乍看之下，似乎是多方共赢的结果，然而对保险公司而言，就是扮演一个“支付通道”的角色，通过保险理赔完成药费支付，除了能带来保费收入的短期增长外，对公司盈利其实没有实际帮助。

　　《通报》也指出，上述业务中，公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。

　　持续优化保险产品解决特药需求

　　随着长寿时代的到来，慢病人群及与癌共存的患者在不断增多，长期用药需求激增。根据国家癌症中心的统计数据显示，中国平均每天有1万多人被诊断为新发癌症，0—74岁累积发病率达21.58%。

　　去年6月，网红抗癌“神药”阿基仑赛注射液上市，售价高达一针120万元，惊动一时。不止抗癌药，去年11月，罕见病脊髓性肌萎缩症的特效药诺西那生钠通过“国家级砍价”进入医保目录，而在此前，其价格也高达70万元一针。癌症、罕见病的用药问题一直困扰着患病家庭。

　　其实，将特定药品与保险结合，寿险公司走得更稳当。2018年，泰康人寿率先探索这一领域，推出特定癌症药品保险，市场接受度很高；2019年，多家保险公司的专属特药保险产品陆续面世，就头部险企而言，太平人寿于该年7月推出“太平药安心恶性肿瘤药品费用医疗保险”；8月华夏人寿推出华夏医保通（特药版）医疗保险；9月平安人寿推出“平安i药保癌症特药医疗险”。

　　中小险企同步抓住了机遇。2019年9月，中韩人寿推出“中韩神农特药医疗保险”；11月，恒安标准人寿推出“特药通特定药品费用医疗保险”；2020年1月，德华安顾人寿推出“特药房恶性肿瘤特种药品费用医疗保险”；8月，光大永明保险也推出提供抗癌特药供给的保险产品“药如意”……其中，阿基仑赛注射液也已纳入中国平安、泰康保险、复星联合健康、众安保险等50多家商业保险机构的报销名录。“寿险公司的特药险并不直接提供费用补偿，而是将其转化为药品服务，包括提供药品本身，以及用药指导、用药跟踪和药品配送等。”上述人士介绍说。

　　面对消费者的特药诉求，监管部门在《通报》中亦要求财产险公司围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品、体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求，依法合规开展短期健康险业务。

　　温馨提醒

短期健康险应按需合理配置

　　由于保费低、保额高、投保简单等原因，短期健康险近年来受到越来越多的关注，成为“网红产品”。短期健康险保期大多为一年，需要定期续保。目前，市面上最火爆的两款产品为“惠民保”（惠州类似产品名为“惠医保”）与“百万医疗险”。

　　“惠医保”是政府部门参与和引导，由保险公司承保的对社保和常见的医疗险进行补充的新型社会医疗险，需要有当地医保才能购买，大大减轻了患者的医疗支付压力。“惠民保”限制条件非常少，不论年龄职业，保费一致，且费用相当低廉。“百万医疗险”有无医保均可购买，不过报销比例有所不同，且相对于“惠民保”健康告知要求更为严格，随着年龄增长,保费越来越高。

　　记者对比发现，“百万医疗险”赔付额度更高，且无医保也可参与，不过限制条件较多。对于惠州市民来说，年龄较大，身体欠佳的人群更适合购买“惠医保”。

　　值得关注的是，8月5日，“惠医保”一站式结算服务于正式上线，意味着只要满足“一站式”结算情形且符合报销细则规定达到报销条件的医疗费用，“惠医保”可与基本医保、大病保险、医疗救助等同步一站式结算报销。即在惠州市市内定点医疗机构发生符合“惠医保”报销范围的费用，出院时，无需自己先垫付费用，系统直接扣除“惠医保”报销的费用，参保人只需要支付惠州医保及“惠医保”结算报销后剩余部分费用。解决了传统保险理赔报销慢、手续多、耗时长的问题，为参保人提供更便捷服务。

　　我市一保险公司业内人士建议，购买短期健康险时，一定要仔细阅读保险条款，注意“免赔额”与“等待期”等事项。比如我市的“惠医保”，医保政策内费用保障起付线1万元，超出起付线部分按95%报销；医保政策外费用保障起付线1.2万元，超出起付线的费用实行分段累计的阶梯式报销方式，即1.2万-10万元部分按50%比例报销，超出10万元以上部分按70%报销。另外，“百万医疗险”每次续保时都需要重新评估健康状况，且为报销型产品，与重疾险区别较大，两者无法互相替代，建议市民可根据自身需求，合理配置健康保险方案。

　　惠州日报记者刘乙端